Indholdsfortegnelse:
En plan for foretrukken udbyderorganisation (PPO) og en plan for sundhedsvedligeholdelse (HMO) er to former for forvaltede sundhedsplaner i USA. Mens en PPO-plan giver størst fleksibilitet for medlemmerne mellem de to planer, modtager HMO-medlemmer højere forsikringsdækninger og færre udgifter uden for lommerne i bytte for flere begrænsninger.
Fakta om PPO og HMO planer
Hundredvis af millioner af mennesker er omfattet af forvaltede sundhedsplaner i USA Ifølge en HealthLeaders-undersøgelse blev 135 millioner mennesker omfattet af enten en HMO, PPO eller en tredje type forvaltet sundhedsplejeplan, servicepunkt (POS) i 2010. Det er en stigning fra 126 millioner medlemmer i 2009. Også i 2010 havde over 66 millioner mennesker en HMO-plan, mens 53 millioner havde en PPO-plan.
HMO
En HMO-plan giver sine medlemmer den mest forsikringsdækning blandt de tre administrerede sundhedsplaner. Medlemmerne får et netværk af kontraherede læger, der leverer lægehjælp inden for deres område. Disse læger vil yde lægehjælp til nedsatte priser, der forhandles med forsikringsselskabet. Ved at modtage pleje inden for netværket modtager HMO medlemmer højere forsikringsydelser, der ofte ikke indeholder fradragsberettigede og ringe eller intet sambetalinger. Da HMO's medicinske ydelser forudbetales, er medlemmerne begrænset til at modtage netværkspleje.
PPO
PPO-planer giver størst fleksibilitet og valg for deres medlemmer. PPO-medlemmer, ligesom HMO-medlemmer, får et udbydernetværk inden for deres område. Ved at modtage pleje i netværket vil PPO-medlemmer modtage højere forsikringsydelser. I modsætning til HMO-medlemmer er PPO-medlemmer ikke begrænset til at opholde sig i deres udbydernetværk og kan gå ud af netværk for at modtage pleje. De vil stadig modtage forsikringsdækning for disse typer besøg også. Ved at gå ud af netværket vil deres forsikringsydelser dog falde, mens deres out-of-pocket omkostninger som fradragsberettigede og co-pay beløb stiger.
Misforståelser
HMO medlemmer er forpligtet til at vælge en primær læge (PCP) fra deres udbyder netværk. PCP fungerer som en portvakt, der koordinerer deres patients medicinske ydelser, samtidig med at forsikringsomkostningerne bliver lave. De opnår dette ved at yde generel pleje og henvise patienter til anden læge 'ind og ud af netværk til besøg. PPO-medlemmer behøver imidlertid ikke at vælge en PCP og kan se nogen læge ind eller ud af netværket efter eget skøn.
Advarsel
Da lægehjælpspriser ikke forhandles mellem ikke-netværkslæger og forsikringsselskabet, vil HMO og PPO-medlemmerne opleve højere omkostninger uden for lommen med færre forsikringsydelser. PPO-medlemmer kan forvente at betale så meget som halvdelen af deres medicinske regning, der afholdes af et besøg uden for netværket, ifølge American Heart Association. HMO-medlemmer er i en endnu værre position, når det kommer til ikke-netværksbesøg. Uden henvisning fra deres PCP vil et HMO-medlem være ansvarlig for hele omkostningerne ved hans medicinske besøg uden for netværket, medmindre det anses for en nødsituation.